Η εμφάνιση όγκων ή όζων στους ενδοκρινείς αδένες (θυρεοειδής αδένας, παραθυρεοειδείς αδένες, υπόφυση, επινεφρίδια, πάγκρεας) είναι πολύ συχνή. Αν και οι περισσότεροι δεν είναι κακοήθεις, όλοι χρειάζονται τον κατάλληλο έλεγχο γιατί πρέπει ν’ αποκλειστεί η πιθανότητα κακοήθειας αλλά και γιατί ένας όζος μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία του αδένα.

ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΑΔΕΝΑΣ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΑΔΕΝΑ

Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται στη βάση του λαιμού. Έχει το σχήμα ασπίδας (θυρεός στα αρχαία Ελληνικά) ή πεταλούδας. Αποτελείται από το δεξιό και αριστερό λοβό (το δεξί κι αριστερό φτερό της πεταλούδας) και από τον ισθμό, το μεσαίο μέρος του αδένα, το σώμα της πεταλούδας. Στους άνδρες, ο αδένας ζυγίζει 16-20 γραμμάρια και στις γυναίκες 14-18 γραμμάρια.

Κάτω από το μικροσκόπιο, ο αδένας είναι φτιαγμένος από πολύ μικρές, μικροσκοπικές κύστες (θυρεοειδικά θυλάκια).

Η βασική λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα είναι  η παραγωγή της ορμόνης θυροξίνη (ή αλλιώς Τ4). Η ορμόνη αυτή είναι απολύτως απαραίτητη για τη σωστή λειτουργία όλων των οργάνων και ιστών στο ανθρώπινο σώμα, ρυθμίζοντας  το μεταβολισμό. Ο θυρεοειδής αδένας αποθηκεύει τη θυροξίνη με τη μορφή της θυρεοσφαιρίνης, μια εξειδικευμένη πρωτεΐνη του αδένα. Θα πρέπει εδώ να τονίσουμε ότι η θυροξίνη είναι μέρος ενός εξαιρετικά περίπλοκου συστήματος που ρυθμίζει το μεταβολισμό μας, και σε καμία περίπτωση η μοναδική. Ο θυρεοειδής αδένας επίσης παράγει την ορμόνη καλσιτονίνη. Αυτή είναι μια ορμόνη η οποία έχει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του ασβεστίου στο αίμα. Η θυροξίνη που παράγεται στο θυρεοειδή αδένα δεν είναι η ενεργή ορμόνη που δρα στο υπόλοιπο σώμα. Μετατρέπεται στην ορμόνη τριιωδοθυρονίνη (ή αλλιώς Τ3) κυρίως στο ήπαρ (συκώτι) και στους μύες. Κάθε όργανο χρησιμοποιεί αυτές τις ορμόνες διαφορετικά. Για παράδειγμα, αν στο αίμα υπάρχουν μειωμένα επίπεδα Τ3, η καρδιά θα εμφανίσει βραδυκαρδία, θα χτυπάει πιο αργά από το φυσιολογικό. Αν τα επίπεδα είναι αυξημένα πάνω από το φυσιολογικό, τότε θα έχουμε ταχυκαρδία, ένα πολύ συχνό σύμπτωμα του υπερθυρεοειδισμού. Αντίθετα, το μεγαλύτερο κομμάτι του εγκεφάλου μας δεν επιτρέπει την είσοδο της Τ3, μόνο της Τ4, την οποία μετατρέπει αυτός σε Τ3 ανάλογα με τις ανάγκες του.

Η λειτουργία του αδένα ελέγχεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη, ή TSH (Thyroid Stimulating Hormone). Αυτή η ορμόνη παράγεται στην υπόφυση που βρίσκεται στον εγκέφαλο, η λειτουργία της οποίας με τη σειρά της ρυθμίζεται από τον υποθάλαμο, που επίσης βρίσκεται στον εγκέφαλο. Η λειτουργία της TSH είναι να διεγείρει το θυρεοειδή αδένα να αυξήσει την πρόσληψη ιωδίου (που είναι ένα απαραίτητο συστατικό για τη σύνθεση της θυροξίνης), την παραγωγή θυροξίνης και, αν χρειάζεται, τον πολλαπλασιασμό των θυρεοειδικών κυττάρων ώστε ο αδένας να μπορεί να παράξει μεγαλύτερες ποσότητες θυροξίνης. Όταν η ποσότητα της θυροξίνης στο αίμα μειωθεί, η υπόφυση ελευθερώνει περισσότερη TSH η οποία θα οδηγήσει στην αύξηση της θυροξίνης στο αίμα. Αντίστοιχα, αν η ποσότητα της θυροξίνης αυξηθεί πάνω από το φυσιολογικό, η υπόφυση μειώνει την TSH ώστε να μειωθεί η παραγωγή θυροξίνης από το θυρεοειδή αδένα. Αυτό ονομάζεται αρνητική ανατροφοδότηση (σχήμα 3).

Μια άλλη σημαντική διαφορά μεταξύ της Τ3 και της Τ4 είναι ότι η Τ4 παραμένει στο αίμα για πολύ περισσότερο χρόνο από την Τ3. Ο λεγόμενος χρόνος ημίσειας ζωής (ο χρόνος που απαιτείται για να μειωθεί η συγκέντρωση μιας ουσίας στο αίμα κατά 50%) είναι 7 μέρες για την Τ4 ενώ για την Τ3 είναι μόνο 6-8 ώρες. Γι’ αυτό το λόγο, στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών οι οποίοι χρειάζονται αγωγή με ορμόνη του θυρεοειδούς, δίνουμε αγωγή με Τ4, όχι Τ3. Επίσης, γενικά είναι πολύ καλύτερο να αφήσουμε το σώμα να μετατρέψει την Τ4 σε Τ3 ανάλογα με τις ανάγκες του, χωρίς να επεμβαίνουμε σε αυτή τη διαδικασία.

ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ

Η ύπαρξη όζων στο θυρεοειδή αδένα (σχήμα 3) είναι ένα πολύ συχνό εύρημα, ειδικά στις γυναίκες και στις μεγαλύτερες ηλικίες. Οι περισσότεροι όζοι δεν είναι καρκινικοί αλλά μπορούν να δώσουν συμπτώματα είτε λόγω του μεγέθους τους,  ή λόγω της λειτουργίας τους, παράγοντας παθολογικά μεγάλες ποσότητες ορμόνης του θυρεοειδούς.

Ένας όζος μπορεί να είναι συμπαγής, κυστικός ή ένας συνδυασμός των δύο. Οι συμπαγείς όζοι δημιουργούνται όταν τα κύτταρα που αποτελούν τα τοιχώματα των θυρεοειδικών θυλακίων πολλαπλασιάζονται και σχηματίζουν συμπαγείς μάζες φτιαγμένες από θυλάκια. Οι κυστικοί όζοι δημιουργούνται όταν ένα θυλάκιο γεμίζει με πολύ περισσότερο υγρό, τόσο που να γίνεται ορατό είτε κάνοντας ένα υπερηχογράφημα του αδένα, είτε με την κλινική εξέταση (ψηλάφηση) αν ο όζος είναι αρκετά μεγάλος.

Οι περισσότεροι όζοι είναι τόσο μικροί ώστε να μην πιέζουν την τραχεία ή τον οισοφάγο και δεν δημιουργούν συμπτώματα όπως δυσκολία στην αναπνοή, στην κατάποση ή το αίσθημα πίεσης στο λαιμό. Μπορούν όμως να γίνουν τόσο μεγάλοι και να προκαλέσουν τέτοια συμπτώματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχουν πολλές επιλογές αντιμετώπισης:

• το χειρουργείο
• το άδειασμα του υγρού αν όζος είναι κυστικός
• το RFA (Radio Frequency Ablation), μια τεχνική όπου ο ειδικός γιατρός καταστρέφει τον όζο καίγοντας τον με μια ειδική βελόνα

Πριν όμως πάρουμε οποιαδήποτε απόφαση για την αντιμετώπιση ενός όζου:

• πρέπει κατ’ αρχήν να γνωρίζουμε λεπτομέρειες για τη λειτουργία του αδένα μέσω των εξετάσεων αίματος. Αν διαπιστωθεί η ύπαρξη παθολογικά αυξημένης λειτουργίας του αδένα (υπερθυρεοειδισμός), χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση με εξειδικευμένες εξετάσεις
• Αν η λειτουργία του αδένα δεν είναι παθολογικά αυξημένη, πρέπει να είμαστε όσο πιο σίγουροι γίνεται ότι ο όζος δεν είναι καρκινικός. Την πρώτη εικόνα μας την δίνει η εξέταση του θυρεοειδούς αδένα με υπερήχους. Μπορούμε πλέον να έχουμε μια καλή εικόνα για το ποιοι όζοι χρήζουν περεταίρω αξιολόγησης με βάση την εικόνα τους στους υπερήχους. Γι’ αυτές τις περιπτώσεις, αυτό το πετυχαίνουμε με τη βιοψία λεπτής βελόνης (FNA: fine needle aspiration). Η βιοψία αυτή είναι μια σχετικά απλή διαδικασία που γίνεται στα εξωτερικά ιατρεία (δεν απαιτείται νοσηλεία) και διαρκεί λίγα λεπτά μόνο. Ο ειδικός γιατρός κάνει ένεση λιδοκαϊνης κάτω από το δέρμα στην περιοχή του όζου, και στη συνέχεια λαμβάνει 4-5 δείγματα με 4-5 διαφορετικές βελόνες. Τα δείγματα αυτά πάνε στη συνέχεια στο κυτταρολογικό τμήμα όπου ο/η ειδικός/η κυτταρολόγος τα μελετάει κάτω από το μικροσκόπιο και μας δίνει την τελική διάγνωση.

Μια βιοψία μπορεί δώσει 4 διαφορετικά αποτελέσματα:

1. Ο όζος είναι καλοήθης. Η πιθανότητα κακοήθειας πέφτει στο 1-2%. Πάνω από το 60% των βιοψιών είναι καλοήθεις
2. Ο όζος είναι κακοήθης, καρκινικός. Η πιθανότητα κακοήθειας είναι 98%. Εδώ χρειάζεται χειρουργείο για την αφαίρεσή του όζου. 5-10% των όζων είναι κακοήθεις, καρκινικοί.
3. Η βιοψία είναι μη-διαγνωστική. ΟΙ βελόνες δεν μάζεψαν αρκετά κύτταρα ώστε ο/η κυτταρολόγος να μπορεί να μας δώσει μια διάγνωση. Σε αυτήν την περίπτωση, η βιοψία πρέπει να επαναληφθεί. 5-10% των βιοψιών είναι μη διαγνωστικές.
4. Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως «ατυπία». Υπάρχουν πολλά είδη ατυπίας και η πιθανότητα κακοήθειας κυμαίνεται στο 10-40% ανάλογα το είδος της ατυπίας. Εδώ υπάρχουν διαφορετικές επιλογές:
   1. Χειρουργείο για την αφαίρεση του όζου
   2. Επανάληψη της βιοψίας
   3. Αποστολή σε ειδικό εργαστήριο του εξωτερικού για ειδικές εξετάσεις μοριακής βιολογίας ώστε να έχουμε περισσότερες πληροφορίες. Δυστυχώς αυτές οι εξετάσεις έχουν συνήθως μεγάλο κόστος και δεν καλύπτονται από τις ασφάλειες.

Εδώ πρέπει να τονίσουμε ότι δεν υπάρχει μια σωστή απάντηση για όλους τους ασθενείς. Απαιτείται μια αναλυτική συζήτηση με τον/την ασθενή και την οικογένεια του/ης για να βρεθεί ο καταλληλότερος τρόπος αντιμετώπισης.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αδένα αποτελεί την πιο συχνή μορφή ενδοκρινολογικού καρκίνου και μια από τις συνηθισμένες μορφές καρκίνου στο ανθρώπινο σώμα, ειδικά στις γυναίκες.

Υπάρχουν 5 διαφορετικά είδη καρκίνου θυρεοειδούς αδένα:

1. Θηλώδες καρκίνωμα. Αυτός είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος, αποτελεί το 85-90% όλων των καρκίνων θυρεοειδούς αδένα. Ευτυχώς, τις περισσότερες φορές, είναι και αυτός με την καλύτερη πρόγνωση. Προέρχεται από τα θυλακικά κύτταρα που φτιάχνουν τα θυρεοειδικά θυλάκια.
2. Θυλακιώδες καρκίνωμα. Αποτελεί το 5-10% των καρκίνων του αδένα. Κι αυτά προέρχεται από τα θυλακικά κύτταρα που φτιάχνουν τα θυρεοειδικά θυλάκια.
3. Ογκοκυτταρικό καρκίνωμα. Κι αυτό προέρχεται από τα θυλακικά κύτταρα που φτιάχνουν τα θυρεοειδικά θυλάκια, αλλά έχουν διαφορετική αιτιολογία και μορφολογία.
4. Μυελοειδές καρκίνωμα. Αυτά προέρχονται από τα κύτταρα C του θυροειδούς αδένα, τα οποία παράγουν την ορμόνη καλσιτονίνη. Αποτελεί το 1-2% των καρκίνων του αδένα.
5. Αναπλαστικό καρκίνωμα. Αυτά είναι ευτυχώς σπάνια γιατί αποτελούν μια από τις πιο επιθετικές μορφές καρκίνου στο ανθρώπινο σώμα με πολύ μικρές πιθανότητες επιβίωσης.

Η αντιμετώπισή του καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα έχει αλλάξει πολύ τα τελευταία χρόνια. Παλαιότερα, η κύρια αγωγή ήταν η χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του αδένα και στη συνέχεια αγωγή με ραδιενεργό ιώδιο σχεδόν σε όλους τους ασθενείς (μ ‘εξαίρεση τις περιπτώσεις μυελοειδούς και αναπλαστικού καρκίνου). Σήμερα, έχοντας αποκτήσει πολύ μεγαλύτερη εμπειρία, γνωρίζουμε ότι για τη σωστή αντιμετώπιση πολλών καρκινωμάτων, δεν χρειάζεται πάντα ν’ αφαιρεθεί ολόκληρος ο αδένας και δεν χρειάζεται πάντα η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου. Ξέρουμε ακόμη ότι για μικρά καρκινώματα, κυρίως θηλώδη, συνήθως μικρότερα του ενός εκατοστού, δεν είναι καν απόλυτα απαραίτητη η χειρουργική τους αφαίρεση. Γνωρίζουμε από μεγάλες μελέτες από την Ιαπωνία, ότι τέτοιοι μικρά καρκινώματα έχουν πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να μην αλλάξουν ή και να μικρύνουν 10-15 χρόνια μετά τη διάγνωση τους αν δεν αφαιρεθούν αλλά απλά τους παρακολουθούμε με υπερήχους.  Προφανώς, η απόφαση να μην αφαιρεθεί ένα τέτοιο καρκίνωμα πρέπει να λαμβάνεται μαζί με τον/ην ασθενή και μόνο αν αυτοί συμφωνούν.

Εδώ πρέπει να τονίσουμε ότι αν γίνει χειρουργική αφαίρεση, ο πιο σημαντικός παράγοντας επιτυχίας είναι η εμπειρία του χειρουργού. Οι ασθενείς πρέπει να νιώθουν άνετα να κάνουν ερωτήσεις, να μάθουν πόσο έμπειρος/η είναι ένας/μια χειρουργός.

Επίσης, παλαιότερα ήταν σχεδόν καθολική η χρήση του ραδιενεργού ιωδίου για τα θηλώδη και θυλακιώδη καρκινώματα, για την οποία οι ασθενείς έπρεπε να σταματήσουν την αγωγή τους με θυροξίνη ώστε να έχουν υποθυρεοειδισμό κατά τη χορήγηση του ιωδίου. Σήμερα, γνωρίζουμε ότι ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των όγκων δεν χρειάζονται αγωγή με ραδιενεργό ιώδιο, γιατί η πρόγνωσή τους είναι τόσο καλή που το ραδιενεργό ιώδιο δεν την βελτιώνει άλλο. Επίσης το ραδιενεργό ιώδιο έχει πολλές παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης και της εμφάνισης άλλων καρκίνων.  Τέλος, οι ασθενείς που πρέπει να πάρουν ραδιενεργό ιώδιο δεν χρειάζεται πλέον να σταματήσουν τη αγωγή με τη θυροξίνη και να υποστούν τον υποθυρεοειδισμό. Σήμερα χρησιμοποιούμε μια συνθετική μορφή της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) για να διεγείρουμε τα θυρεοειδικά κύτταρα να προσλάβουν το ραδιενεργό ιώδιο.

Ένα άλλο πολύ σημαντικό στοιχείο στην αντιμετώπιση αυτών των όγκων που έχει δει ιδιαίτερη ανάπτυξη σήμερα είναι η μοριακή ανάλυσή τους. Γνωρίζουμε πλέον πολύ περισσότερα πράγματα για τις μοριακές, γονιδιακές αλλαγές που οδηγούν στη δημιουργία αλλά και στην εξέλιξη αυτών των όγκων. Γνωρίζουμε για παράδειγμα ότι αν έχουν μια μετάλλαξη που λέγεται BRAF είναι λιγότερο πιθανό οι όγκοι αυτοί ν’ ανταποκριθούν σε αγωγή με ραδιενεργό ιώδιο. Αν έχουν μαζί με τη μετάλλαξη BRAF, μια μετάλλαξη που λέγεται TERT promoter, η πιθανότητα ανταπόκρισης πέφτει στο 3%. Τέτοιες αναλύσεις μας δίνουν πλέον εξαιρετικά πολύτιμα στοιχεία για τους όγκους αυτούς, πόσο επιθετικοί μπορεί να είναι, πόσο επιθετική αγωγή χρειάζονται. Τέλος, για εκείνες τις περιπτώσεις όγκων που χρήζουν περεταίρω αγωγής γιατί το χειρουργείο και το ιώδιο δεν είναι αρκετά, οι μοριακές αναλύσεις μας δίνουν πολύτιμα στοιχεία για το είδος της αγωγής που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε. Εδώ μιλάμε για την λεγόμενη ιατρική ακριβείας, όπου η αγωγή πλέον είναι στοχευμένη στον κάθε ασθενή ανάλογα με το μοριακό προφίλ του καρκίνου του και όχι μια μη ειδική αγωγή και τον καρκίνο του θυρεοειδούς. Υπάρχουν πλέον φάρμακα που στοχεύουν τις συγκεκριμένες μεταλλάξεις κάθε όγκου, τα οποία φαίνεται πολλές φορές να έχουν από καλά ως κάποιες φορές θεαματικά αποτελέσματα.

Τέλος, κάποιες μορφές καρκίνου θυρεοειδούς αδένα μπορεί να είναι κληρονομικές και μπορεί να χρειάζεται γενετικός έλεγχος του/ης ασθενούς, κι είναι θετικός και των συγγενών του/ης.

Γι’ αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό η αντιμετώπιση αυτών των όγκων να γίνεται από εξειδικευμένους ιατρούς και κέντρα που έχουν μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπισή τους.